kaiyun.com 恻然！43岁不典型肾癌患者错失挽救良机，若尽早基因检测可能结局大不同

关于快速进展的癌症，选拔合适的一线挽救关于蔓延生涯期至关要紧。免疫组化（IHC）说合全面基因组测序，包括全外显子组和转录组测序（WES/WTS），不错晋升诊断准确性并指令挽救看管。本文叙述了别称年青患者，恶性肿瘤进展速即，尸检效果出乎预见，要是早期进行全面基因组测序，这种情况可能编削。别称无关连病史的 43 岁男性尽管接纳了肺炎挽救，但咳嗽和呼吸艰苦加剧，到急诊科就诊。影像学检查显现隆突下、肺门、腹膜后和肠系膜淋凑趣肿大，怀疑滚动，以及右侧肾肿块。腹膜后淋凑趣病理学评估最妥贴滚动性上皮样血管平滑肌脂肪瘤（mEAML）。3周后，由于临床景况快速恶化，基于算计的mEAML紧要接纳mTOR防止剂挽救，随后进行4R淋凑趣活检，通过IHC和WES/WTS来阐述诊断和识别基因组靶点。诡秘的是，出现缺氧性呼吸圮绝，直到身后，WES/WTS 才发现 BAP1 和 VHL 致病性变异，妥贴透明细胞肾细胞癌（ccRCC）。要是更早被诊断为 ccRCC，患者将接纳免疫聚会酪氨酸激酶防止剂挽救，该疗法对 ccRCC 的疗效显贵高于 mTOR 防止剂。患者本不错在可能具有更低的肿瘤负荷和更高的临床领路性时，更早地接纳最好决策进行全身挽救。关于具有复杂组织病理学阐述、快速进展的恶性肿瘤，早期进行全面分子检测有助于诊断和要津的挽救决策。

背 景

癌症是好意思国第二大死因，好意思国癌症协会展望 2022 年将有高出 600000 例癌症死一火病例。关于快速进展、预后不良的恶性肿瘤，准确的诊断关于选拔一线姑息挽救和蔓延生涯期至关要紧。尽管诊断病理学取得了越过，但当代免疫组化（IHC）仍存在局限性，多种癌症阐述出共同或牵丝攀藤的组织口头学特质。仅 IHC 对分子变异的遮蔽不及，需要进一步的分子检测来准确评估肿瘤。最全面的分子检测包括全外显子组测序（WES/DNA）和全转录组测序（WTS/RNA）。Ross 等东谈主分析了 200 名原发灶不解癌（CUP）患者，发现 96% 的患者通过全面基因组测序检测到可操作突变，其中 85% 可能指令靶向挽救决策。

本文形容了一例具有非典型阐述的透明细胞肾细胞癌（ccRCC）病例，强调了诊断复杂、快速进展的癌症早期进行全外显子组和转录组测序的要紧性。

病 例

别称 43 岁男性，无关连病史，不抽烟，从事保障责任，因咳嗽和呼吸仓猝到当地急诊科就诊。他在 1 周前被诊断为迷漫性双侧肺炎，尽管使用了头孢泊肟、阿奇霉素和泼尼松，症状仍然恶化。叙述前几周食欲和经口摄入量下落、轻度鼻窦炎、左下肢肿胀和 2 个脚趾变紫。

在急诊科就诊时，阐述为高血压（145/94）、心动过速（118 次/分）、呼吸仓猝（每分钟约 20-25 次呼吸）和缺氧，需要补充氧气（2L 时 91%，4L 时改善）。实验室检查显现低钠血症（125 mmol/L）、低白卵白血症（2.9 g/L）、血小板减少症（121 109/L）、轻度白细胞增加（11.3 K/μL）和高血糖（314 mg/dL）。肝功能检查和肌酐在昔日范围内，病毒检测（流感和 SARS-CoV-2）呈阴性。

开头胸部 X 线检查显现双侧肺炎加剧和胸腔积液，但不成排斥潜在的肿块。随后胸腔穿刺术液体样本显现非典型上皮样细胞。影像学检查（CT）显现右肾下极4.7×4.7cm肿块（图1A和1B），完满无症状，伴有腹膜后和肠系膜淋凑趣肿大，隆突下和肺门淋凑趣肿块，怀疑滚动。

图1

左侧腹膜后淋凑趣活检显现突触素（弱）、CD56、CAM 5.2、MNF 116 和 MITF 染色，嗜铬粒卵白、HMB-45、S-100、Sox 10、细胞角卵白 AE1/AE3、CD3、CD20、PAX5、CD30、神经丝和 CD15 莫得显然染色。在跨部门诊断后，尽管研讨了节细胞神经瘤，但染色模式，尤其是在存在肾脏肿块的情况下，似乎最妥贴上皮样血管平滑肌脂肪瘤（eAML）。进行胸腔穿刺术用于挽救和其他诊断办法，但是，细胞学检查无定论。一位泌尿科诊断大夫指出，部分无症状肾肿块可能含有脂肪细胞，这与血管平滑肌脂肪瘤一致，但承认诊断是“不寻常的”。

在当地病院调勤俭 3 周后，缺氧景况安宁恶化，最终需要高流量吸氧。影像学检查显现，肾脏肿块最大径增至6cm（图1C和1D），几个淋凑趣滚动灶增大。鉴于癌症具有侵袭性，诊断经由复杂，被转至一家大型学术病院进行进一步的检查和看管。住院时，血小板减少症（85 × 109/L）和缺氧（需要高达 10 L 的高流量吸氧）恶化。针对肺部感染进行了广谱抗生素挽救，包括静脉打针（IV）头孢吡肟、IV长时霉素、口服阿奇霉素和口服甲硝唑。在转院后第3天，因呼吸系统原因腹黑骤停，被抢救过来，随后插管。由于临床景况恶化，转院后第3天决定开头紧要抗癌全身挽救，使用 mTOR 防止剂替西罗莫司行为算计的滚动性 eAML 的一线挽救。同期，痰培养效果为肺炎克雷伯菌阳性，抗生素挽救决策消弱为 IV 头孢曲松。头孢曲松捏续使用，直到转院后第 8 天完成疗程。

转院后第 5 天，对 4R 淋凑趣活检以阐述诊断，并识别基因组特征用于潜在靶向挽救，要是 mTOR 防止剂挽救不充分。将组织样本送到病理科用于诊断，以及送往外部进行全外显子组和全转录组测序。

在接下来的几天里，在肿瘤检测效果未出时，患者临床景况开头恶化，呼吸系统疾病和血小板减少症加剧。最终，在转院后 10 天，由于临床景况恶化，挽救缱绻转为仅安危要领，并很快拔管。在距离当先被诊断为癌症后 1 个月死一火，第二天上昼进行了尸检。

患者死一火后，4R淋凑趣病理叙述显现滚动性恶性上皮样肿瘤，具有横纹肌样口头；但是，肿瘤的明确分类被推迟到尸检。活检后 12 天和尸检后 8 天统相同本的外部分子检测叙述产生。显微镜诊断为恶性上皮样肿瘤，具有透明细胞和横纹肌样特征，分子检测显现存在BAP1和VHL致病性变异，导致身后滚动性透明细胞肾细胞癌（mccRCC）的诊断（图2）。

图2

过后分析证实了这些发现。尽管部分坏死，但肾脏肿块和累及腹膜后、胸部和腹腔的平庸滚动被发现具有胞质透明的肿瘤细胞。肾和肺肿块 EMA 和 CA-IX 呈阳性。此时还检查了 4R 淋凑趣活检细胞学样本，病变细胞 CA-IX 和 PAX8 呈阳性，FH 和 SDHB 抒发保留（图 2）。这些效果最妥贴具有横纹肌样分化的 mccRCC。死因被证实为mccRCC，包括最大达1.2 cm的肺滚动，并发急性肺炎。

分子肿瘤群众委员会

值得提神的是，尸检效果提供了明确的诊断，并治理了ccRCC和eAML之间的相反。诡秘的是，明确的诊断是在患者死一火后才得出的。鉴于其疾病的平庸性和侵袭性、横纹肌样分化以及尽管使用抗生素，但仍捏续存在肺炎关连并发症，不管挽救干涉怎么，临床恶化可能是不可幸免的。但是，鉴于其癌症不仅胜仗导致致命的呼吸圮绝，还可能防止了断根可能为病院赢得性肺部感染的才智，值得想考的是，要是患者在几周前赢得明确诊断并接纳最好全身挽救，临床病程会有什么不同。

多项相关形容了 RCC 和 eAML 之间的组织学和影像学相似性，但这两种癌症的看管不同。尽管 eAML 莫得一致的表率挽救，但据报谈，mTOR 通路的颠倒激活可能促进肾脏 eAML 的滋长和进展，有相关叙述了血管平滑肌脂肪瘤对 mTOR 防止剂的捏续反馈。比拟之下，尽管 mTOR 防止剂获批用于 RCC，但其活性有限，在预后不良的患者中，一线替西罗莫司的客不雅缓解率（ORR）为 8.6%，中位无进展生涯期（PFS）为 3.8 个月，总生涯期（OS）有 3.6 个月的中等获益（中位 OS 为 10.9 个月）。频年来，mTOR 防止剂已被免疫检查点防止剂（ICI）或 ICI 聚会酪氨酸激酶防止剂（TKI）取代行为晚期 RCC 的一线挽救。mccRCC 患者对 ICI/TKI 聚会挽救的反馈频频显贵更优，帕博利珠单抗和仑伐替尼的 ORR 高达 71%，完满缓解率高达 16.1%，中位 PFS 达 23.9 个月。

要是对开头活检样本进行分子检测，会何如？

这名患者的诊断很复杂。开头活检需要跨部门诊断，泌尿科诊断大夫承认诊断是“不寻常的”，而且算计的诊断是一种已知“肖似于”另一种癌症的癌症。识别分子特征是阐述诊断和选拔最合适的一线挽救的要津，先进的分子检测在预测 CUP 样本原发性肿瘤发祥方面阐述出显贵效劳，几项考证相关诀别显现准确率为 75.7% ，94% 和 98%。此外，两项相关显现，绝大多数（诀别为200 名患者中的 85% 和 1015 名患者中的 80.5%） CUP 患者通过分子检测发现了临床关连潜在可操作突变。

对4R淋凑趣活检样本进行的WES/WTS在12天内完成。要是使用开头活检样本进行WES/WTS，BAP1 和 VHL 突变（在肾脏肿块的情况下确实是 RCC 的特征性突变）将在几周前被发现。尸检分析显现 PAX8 和 CA-IX 可能证实 RCC 诊断，但分子检测在不到 2 周的手艺内识别了导致疏导诊断的象征物。这也突显了改日修订质料，裁减基因组测序盘活手艺的必要性，因为这种情况需要尽快赢得效果。

关于这名患者，赢得快速、准确的 mccRCC 诊断后，可能会很快开头 ICI/TKI 聚会挽救，在 mccRCC 中，与替西罗莫司比拟，该聚会疗法的客不雅缓解率高出 8 至 9 倍，中位无进展生涯期长 6 倍以上。此外，挽救将在捎带更低的肿瘤负荷和更领路的血流能源学和呼吸状态时开头。挽救的潜在疗效会高得多。如今，赢得早期和准确诊断越来越要紧，进行全面的分子检测已被说明不错扩大滚动性癌症患者的挽救选拔，包括参预临床纯属的患者。尽管全面测序仍然相对较新，但把柄标明，生涯可能趋向于更优，需要进一步相关来更明确地量化这种影响。

基因检测存在局限性。与单独 IHC 比拟，全外显子组和转录组测序需要更多的组织，因此有充足的肿瘤是必要的，可能需要在穿刺活检时多取极少。尽管叙述中提供与生物象征物关连的表率挽救选拔和可及临床纯属的补充信息，但解读复杂的基因组数据，辩认驱动和乘客突变之间的相反可能具有挑战性。此外，在成例穿刺活检中频频只可对单个肿瘤部位取样，可能无法捕捉到滚动性恶性肿瘤悉数这个词基因组图谱的一起复杂性和异质性。但是，在尸检以外，对平庸滚动性癌症中的每个肿瘤王人进行取样是不可行的，因此需要进一步相关，以匡助选拔最合适的活检部位用于全面测序，或选拔非侵入性液体活检。

测序的资本和可及性也值得扣问。基因检测panel得到越来越多的使用，商场上出现了多个平台。相关标明，多数有未确诊疾病和 WES 经济破裂的患者具有可操作的分子诊断，这杰出需要扩大保障遮蔽度和运用患者接济计算来晋升可及性。此外，宣传责任应着眼于将WES/WTS的获取范围扩大到最脆弱和做事不及的社区。更大规模地践诺NGS的资本效益揭示了有限、混杂的把柄，仍然积极探索的规模。相关保重特定东谈主群，从难治性癌症到健康个体的筛查。Tan 等东谈主发现，在亚洲肺癌患者中，与序贯检测比拟，早期使用更全面的基因组测序是一种具有潜在资本效益的选拔。但是，当今还莫得相关分析早期分子检测对侵袭性癌症、诊断不解确和非典型临床阐述的患者结局的资本效益，而本病例标明，至少有一部分患者可能从其使用中赢得显贵的临床益处。

在恶性肿瘤进展速即、诊断不解确或两者兼而有之的情况下，应尽早进行全面的基因检测，这关于选拔最具临床获益的挽救可能很要紧。

参考文件：

Daniel E McLoughlin, Nicholas Chevalierkaiyun.com, Edwin Choy, Gregory M Cote, Xin Gao, Dejan Juric, Kerry L Reynolds, A Rare Presentation of Aggressive Renal Cell Carcinoma and the Utility of Early Molecular Testing in Rapidly Progressing Malignancies: A Case Report, The Oncologist, Volume 28, Issue 12, December 2023, Pages 1094–1099, https://doi.org/10.1093/oncolo/oyad280

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