kaiyun官方网站 【指南与共鸣】上尿路结石患者围手术期感染限度及抗菌药物应用群众见地(2023版)

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上尿路结石围手术期感染限度及抗菌药物应用群众见地编写组

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上尿路结石围手术期感染限度及抗菌药物应用群众见地编写组.上尿路结石患者围手术期感染限度及抗菌药物应用群众见地(2023版)[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（07）：481-485.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230620-00224.

通讯作家

郑军华，Email：zhengjh0471@sina.com

在上尿路结石的微创调整中，围手术期感染限度包括术前患者全身情况的退换、术前菌尿的限度、合理的围手术期抗菌药物应用、手术边幅的遴荐、术中肾盂压力的限度以及术后感染的早期发现和实时调整。近些年越来越多上尿路结石围手术期感染限度范畴的高质料辩论终局发表，为临床奉行提供了更多的引导。尽管如斯，在上尿路结石围手术期抗菌药物应用中，国内现在仍存在术前抗菌药物应用指征主持欠安、有感染高危成分的患者术前抗菌药物应用疗程不及、无感染高危成分患者术前术后盲目过度应用抗菌药物等景象［1］。基于此近况，中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组牵头组织国内泌尿系感染与泌尿绑缚石微创调整范畴部天职、外科群众，就上尿路结石患者围手术期感染限度及抗菌药物应用干系辩论文件进行汇总，编写此群众见地，以期达到引导临床抗菌药物合理当用、阻挡手术干系感染风险的目标。

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一、不同类型上尿路结石患者术前感染限度有策画

以HALF分类要道［2］为框架，支吾不同耻辱级别的上尿路结石手术患者遴选有针对性的术前准备和抗菌药物应用。

（一）高危组

术前尿培养阴性，患者无发烧症状，但存在术中、术后发生感染性并发症的高危成分。

 上尿路结石腔内手术后发生感染性并发症的术前高危成分主要包括：有糖尿病史、免疫功能低下、肾功能不全、神经源性膀胱、术前近期有结石干系发烧病史、永远留置尿路引流管、尿白细胞或亚硝酸盐阳性、结石负荷大(鹿角形结石)、中重度肾积水、影像学查验不以外肾积脓、感染性结石等［3-6］。这些患者上尿路存在更大的细菌负荷，属于耻辱手术级别，或因全身情况欠安导致少许细菌入血即可引起重症感染。

术前膀胱中段尿培养阴性并弗成以外上尿路存在菌尿，这是因为一方面多种成分导致尿细菌学培养阳性率不高，另一方面结石扰乱导致术前膀胱尿细菌学终局与上尿路肾盂尿和结石培养不一致。

尿亚硝酸盐阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数≥105个/ml时大王人呈阳性响应，阳性响应进度与尿液中细菌数成正比，并与肾盂尿液和结石培养细菌阳性干系［3］。

术前应用抗菌药物的把柄以及意旨：Yu 等［7］通过Meta分析得出论断，对感染高风险患者行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，术前应用抗菌药物不错权贵阻挡术后尿源性脓毒症发生率、发烧发生率、肾盂尿培养阳性率和结石培养阳性率。Danilovic等［8］于2023年发表的Meta分析终局骄矜，基于当地细菌耐药时势的术前7d口服抗菌药物调整是有感染高风险患者PCNL术后发生全身炎症响应概括征/脓毒血症的保护成分，能阻挡患者术中肾盂尿培养阳性率和结石培养阳性率，但不阻挡术后发烧的发生率。因此，针对有感染高风险的特定患者东谈主群，术前合理抗菌药物调整可阻挡手术野细菌负荷，进一步阻挡术后重症感染性并发症的发生。但现在术前抗菌药物应用指征和有策画莫得定论。

保举见地：基于干系文件［7-11］，本组患者术前抗菌药物应用的基本原则是强调术前进行菌尿的限度。针敌手术野细菌负荷较大的患者，如术前尿成例亚硝酸盐和白细胞阳性、术前永远留置尿路支架、接头感染性结石、具有术后重症感染风险的多项高危成分(如女性并吞糖尿病同期近期有结石干系发烧病史等)，或术后如出现感染性并发重要尾非常严重者，术前应使用抗菌药物调整，必要时配合输尿管支架植入或经皮肾穿刺造瘘引流，以达到最大截止阻挡手术野细菌负荷、保证手术安全的目标。

抗菌药物遴荐：由于无细菌学终局引导，故需诠释性应用抗菌药物，强调一定要依据当地细菌谱和细菌耐药景象遴荐抗菌药物。国内参照复杂性尿路感染抗菌药物调整保举，应用磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、左氧氟沙星、西他沙星或阿莫西林/克拉维酸等［4］，依患者情况不同疗程保举3~7 d，尿液检测策画的转归现在无干系辩论，因其受扰乱成分浩繁，故参照无症状菌尿组，不作念进一步条目。

高危组患者在全身危急成分(养分不良、免疫功能阻挡、抽烟、体质料指数过高和糖尿病等)和局部危急成分(菌尿)均得到很好限度的前提下，围手术期成例应用二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物防备，术后如无感染性并发症，术前单剂即可，必要时追加，原则上应用不逾越48 h［12-13］。需要翔实的是，即使术前菌尿得到灵验限度，高危组患者术后感染性并发症发生率仍高于无感染高危成分的低危组患者，故应强调术中限度肾盂压力和术后高度警惕感染性发烧并积极处分。

（二）无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria，ASB)组

术前尿培养阳性，但患者无感染症状，也称为无症状尿路感染。在进行任何尿路黏膜有遏制可能的手术和操作前，王人必须进行ASB的筛查和调整［12，14］。术前尿培养阳性是泌尿绑缚石微创手术后感染的高危成分［15］，术前应用抗菌药物有助于减少感染并发症的发生［7，16］。

现在未见联系ASB调整后病原菌转归的辩论报谈，抗菌药物应用疗程尚无和洽不雅点。一项问卷拜访骄矜，关于ASB患者，列国泌尿外科大夫在PCNL和输尿管镜碎石术前应用抗菌药物调整的疗程相反较大，其中以4~7 d疗程占比最高［17］，蔓延用药疗程会导致细菌耐药发生［18］。关于术后的抗菌药物调整，现在也无把柄骄矜术后蔓延抗菌药物疗程能进一步阻挡感染风险［7，19］。

本组患者术前依据尿培养细菌学及药敏磨练终局遴荐经肾排泄、尿药浓度高的口服或静脉抗菌药物，应用7 d以减少细菌负荷。术前抗菌药物的应用毋庸强求断根菌尿。患者围手术期抗菌药物遴荐依据是距手术最近一次的尿培养阳性终局，术后如无感染性并发症，原则上应用不逾越48 h［12-13］。

（三）低危组

患者无寒颤、发烧，术前尿培养阴性，不具备高危组中全身和局部感染的高危成分。

低危组的设定是依据《EAU指南》［14］和《泌尿外科手术部位感染防备中国群众共鸣（2019版）》［12］，手术分级中属于清洁-耻辱手术(ⅡA级手术)。另外，手术中会遭遇输尿管褊狭导致输尿管镜上镜勤奋或拟行输尿管软镜手术前短期预留输尿管支架≤2周的情况，现在尚无干系循证医学把柄说明短期留置输尿管支架增多二期手术感染性并发症发生的风险。因此，咱们将非复杂结石且术前尿培养阴性的患者，短期留置输尿管支架也归入本组。

针对低危组患者围手术期抗菌药物应用的两项国内前瞻性随即对照多中心辩论终局骄矜：术前口服磷霉素氨丁三醇散3 g，术后第1天早晨追加一剂有策画与传统静脉应用抗菌药物有策画的术后感染性并发症发生率无辞别(3.0% 与 6.1%，P＞0.05)［20］；低危组患者术前单剂口服左氧氟沙星0.5 g，对术后感染性并发症的限度优于传统静脉应用头孢菌素(1.8% 与 11.2%，P＜0.05)［21］。

本组患者术前无需抗菌药物调整，保举围手术期抗菌药物使用二代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇或氟喹诺酮类防备，术前单剂口服、静脉均可，必要时第2天早晨追加一剂，术后如无感染性并发症则总疗程≤24 h［12-13］。

（四）发烧组

泌尿绑缚石并吞扰乱的患者出现寒颤、发烧等全身感染症状归为本组。本组患者属于感染性手术［12，14］，应以引流为主。

引流指征：EAU指南提议结石扰乱出现尿源性脓毒症时需要立即进行肾盂减压［22］；Kamei等［23］报谈以血成例白细胞计数<3×109/L、血小板计数<120×109/L手脚手术引流的指征具有临床便利性；好意思国泌尿外科学会指南指示泌尿绑缚石并吞扰乱的患者如有任何疑似感染均应行外科引流［24］。

如结石并吞扰乱患者出现寒颤、发烧等全身感染症状，均应在全身应用广谱抗菌药物同期积极引流，包括逆行留置输尿管支架或行经皮肾穿刺引流，并留取标本送细菌培养和药敏磨练，后期根据细菌培养及药敏磨练终局退换抗菌药物，扫数针对结石的调整王人要在全身感染限度后再接头进行［22］。

调整性抗菌药物遴荐：建议按照有无脓毒性休克施展遴荐抗菌药物［2，25］：如无脓毒性休克施展，则倾向于诠释性应用抗肠杆菌科抗菌药物，由于半合成青霉素类、二代头孢、部分三代头孢、氟喹诺酮类耐药率较高，已不宜手脚运行诠释用药［26］。氨基糖苷类及碳青霉烯类耐药率低，必要时可接头使用，β-内酰胺酶遏制剂复合制剂可灵验针对耐药菌感染，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，是现在临床较为理念念的诠释用药遴荐［26］。如存在脓毒性休克施展，应试虑革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌同期粉饰的必要性。

二期手术时机：需要待感染症状及感染干系策画(体温、外周血白细胞及血小板计数、凝血功能、血降钙素原、IL-6、尿涂片等)转为平常或踏实后进行。严重休克和平均动脉压<60 mmHg的患者需要更长的间隔时刻［27］。

二期手术围手术期抗菌药物遴荐：依据最近一次尿或血细菌培养阳性终局(若是尿培养和血培养终局不一致应以血培养终局为依据，若是血培养终局为常见皮肤耻辱菌则以尿培养终局为依据)，术后如无感染性并发症，原则上应用不逾越48 h［12-13］。

上尿路结石患者分组及围手术期抗菌药物应用过程见图1。

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二、术中抗菌药物的遴荐和给药有策画

无细菌学终局可参考的情况下，国内保举术中使用二代头孢菌素和氟喹诺酮类［13］；国外上保举的药物范畴较广，包括一、二代头孢菌素，以及氟喹诺酮类、氨基糖苷类 甲硝唑或克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等均可手脚术中防备用药的遴荐［28］。

给药阶梯大部分为静脉输注，低危组口服给药可赢得相似的疗效和更高的经济效益比。静脉输注应在手术前0.5～1.0 h内或麻醉发轫时给药，在输注收场后发轫手术，保证手术部位涌现局势部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。永劫霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时刻，应在手术前1～2 h发轫给药。抗菌药物的灵验浓度粉饰时刻应包括通盘手术过程。清洁-耻辱手术(低危组)和耻辱手术(高危组、ASB组和发烧组的二期手术)的防备用药时刻亦为术前单剂即可，如有追加，则低危组总疗程不逾越24 h，高危组、ASB组和发烧组的二期手术疗程不逾越48 h。过度蔓延用药时刻并弗成普及防备终局。

三、术中非抗菌药物感染限度要道

扫数上尿路结石手术，王人需要大夫有熟习的手术手段，术中遭遇极端情况时实时正确判断，并进行顺应的器械和耗材遴荐。术中应限度肾盂压力：辩论终局骄矜肾盂压力＞30 cmH2O是术后出现感染性并发症的安逸危急成分［29］，阻挡肾盂压力的边幅包括输尿管软镜碎石时使用输尿管鞘(UAS)，而况输尿管镜直径/UAS内径(镜鞘比)≤0.75较为理念念［30］；应用负压鞘的自动正经及重力正经对肾内压力的限度显然好于手动正经［31］。术中若是发现肾积脓应立即停止手术，留置双J管或肾造瘘管引流；若是肾盏被结石占据莫得空间，在尽可能保持肾盂低压的前提下，短时刻内打消部分结石，再留置肾造瘘管以达到充分引流的目标，后根据引流情况择期二期取石［32］。

手术边幅的遴荐：应遴选手术时刻短、最大可能取净结石的手术边幅，尤其是高危组、ASB组、发烧组二期手术患者。发烧组患者感染限度后二期手术继承腹腔镜输尿管切开取石较输尿管镜激光碎石术后发烧和严重感染的发生率低［33］；要领通谈PCNL术后发烧率低于输尿管软镜碎石术，但相反无统计学意旨［34］。辩论终局骄矜使用负压诱惑鞘可阻挡微通谈PCNL术后发烧的概率［35］。

四、术后感染早期预警与调整

关于上尿路结石干系微创手术，即使术前使用了抗菌药物且术前尿培养终局无细菌存在，术后仍然有发生感染性并发症的可能［36］，故术后需对感染中毒性休克高度警惕并早期预警。辩论终局骄矜，术后2 h血白细胞计数 ≤2.85×109/L，则患者出现感染中毒性休克的明锐性和特异性划分为95.9%和92.7%［37］；术后血降钙素原可缓助判断术后细菌感染，尤其在革兰阴性菌感染时其升高显然；另一项辩论终局骄矜，术后2h血IL-6＞1 000 pg/ml手脚会诊尿源性脓毒血症的要领，可高傲PCNL术后极早期预警和会诊尿源性脓毒血症的需要，而IL-6权贵升高(6 824.4±1 473.3pg/ml)则预示患者很快出现尿源性脓毒血症［38］。对上尿路结石微创手术后血IL-6、降钙素原的监测，有助于早期发现尿源性脓毒血症，阻挡其严重进度、裁减术后入院时刻、改善患者预后［39］。比年来，跟着分子生物学技艺的发展，在基因、卵白等层面筛选术后感染生物秀气物的辩论也冉冉开展， 脂多糖蚁集卵白、东谈主凝合素及血管细胞黏附分子1卵白等均可手脚上尿路腔内碎石术后尿源性脓毒血症的早期计划策画［40］。应充分愚弄这些感染秀气物，对患者术后是否出现感染性并发症进行早期判断、积极调整，并在出现尿源性脓毒血症后与重症监护室大夫通力协调，才智减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率，阻挡尿源性脓毒血症的病死率。

本群众见地对上尿路结石患者围手术期感染限度及抗菌药物应用问题作念出引导，但因为泌尿绑缚石干系的感染情况复杂，临床上会遭遇一些本文弗成粉饰的情况，还应具体分析，进行个体化的诊疗。

握管群众：

乔庐东，李恭会，邵怡，吴文起，胡卫国,李凌

参与盘考和核定群众(按单元汉语拼音排序)：

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